तथ्याङ्क सङ्कलन सहयोगको लागि अनुरोध

उत्तरदाताको पुरा नाम, थर *(Respondent's Full Name)

लिङ्ग * (Gender)
महिला (Female )पुरुष (Male)Other

वर्ष ? (Age)

उत्तरदाताको बुवाकाे नाम, थर * (Father's Name)

उत्तरदाताको आमाकाे नाम, थर * (Mother's Name)

स्थायी ठेगाना (वडा र टोल समेत) * (Detail Permanent Address in Nepal)

भक्तपुर नपास्थित अस्थायी ठेगाना (वडा र टोल समेत) डेरामा बसेको भए डेरा बसेको ठेगाना लेख्नुहोस् । *
(Detail Temporary Address in Bhaktapur Municipality)

भाडामा बसेको भए, घरमुली नाम, थर (If rented, full name of House Owner)

तपाईको नेपालमा सम्पर्क व्यक्तिको माेबाइल नम्बर ? * (Phone Number of Contact Person)

तपाईको पासपाेर्ट नम्बर * (Your Passport Number)

हाल बसोबास गरिरहेको देशको नाम * (Name of Country, currently residing)

विदेशमा कुन स्थानमा बसेको हो, शहर/ टोल गल्ली/ठाउँको नाम आदि । *
(Mention the city name/complete adress, if any.)

तपाई विदेश के कामको लागि जानु भएको थियो ? * (Why did you go abroad?)

पढाइको लागि (For Further Study)वैदेशिक रोगजारीको लागि (For Foreign Employment)व्यापार/व्यवसायको सिलसिलामा (Business Trip)Other:

भक्तपुर फर्किनुको कारण । । * (Purpose of returning to Bhaktapur.)
पढाइ सकिएको (Completion of Study)जागिर/कामको अवधी सकिएको (Quitting the Job)कोरोना महामारीको कारण असहज परिस्थिति भएर (Difficulty due to Corona Pandemic)Other:

विदेशबाट फर्कने सम्भावित मिति? * (Tentative returning date to Nepal?)

तपाई Covid-19 संक्रमित हुनु भएको थियो वा थिएन ? * (Were you infected with COVID-19 or not?)

तपाईलाई Covid-19 को संक्रमणको आशंका/लक्षण देखिएको छ वा छैन ? *
Do you have any suspicion/symptoms of COVID-19 or not?
YesNoMaybe

यदि छ भने, तपाई कति दिन होम क्वारेन्टाइनमा बस्नु भएको छ? * (If yes, mention the days you have stayed in home/self quarantine.)

तपाईले Covid-19 संक्रमण परीक्षण गर्नु भएको छ की छैन ? * (Have you done COVID-19 (Corona Virus) test or not?)
YesNoOther:

Covid-19 test को नतिजाको के भयो ? (What was the result Covid-19 test?)

कोरोनाबारे अन्य केही कैफियत भए ? (Remarks regarding Covid-19)

इमेल ठेगाना (E-mail Address)

विदेशबाट फर्केपछि नियमानुसार क्वारेन्टाइन्टाइनमा बस्न म मञ्जुरी छु ।
(I agree that I will follow the rules and regulations of quarantine in Nepal.)

मेरो मञ्जुरी छ । (I agree)